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Date du sinistre

Raison du sinistre

Date de la déclaration

Quelle est le type de vitrage ?

Données Facultatives :

Photo du vitrage

Photo du carte verte

Photo du carte grise

Date du rendez-vous

Gestionnaire client

Type de cadeau

Numéro de sinstre

Kilométrage de véhicule

Connu par

Adresse de pose si différent du domicile / garage

Raison de l'annulation

Ma réfèrence interne

Technicien poseur

Est-ce un professionnel ?

Précision à apporter